DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 

(Art. 2 L. 4/1/1968 N. 15, modificato dall'art. 3, comma 10, L. 127/1997e art. 1 DPR 20.10.1998 n. 403)

 

Io sottoscritto/a  ..........................................................................................................................

nato/a a    ...................................................       prov.    .......................  il    ............................. ,


cosciente della responsabilità penale a cui vado incontro in caso di dichiarazione mendace 
o esibizione di atto falso, puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 
(art. 26 legge 4.1.1968 n. 15),

DICHIARO 


di essere in possesso del seguente titolo   ........... di specializzazione         ......... di abilitazione 

........ di formazione       .......... di aggiornamento   ......... di qualificazione tecnica 

 

 

 

data

firma*

IL CONFERIMENTO DEI DATI SOPRA RIPORTATI E' OBBLIGATORIO AI FINI DEL PROCEDIMENTO. GLI STESSI VERRANNO UTILIZZATI ESCLUSIVAMENTE PER TALE SCOPO. (ART. 10 LEGGE 675/1996)

* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato